W związku z opracowaniem arkusza organizacji pracy szkoły w terminie do 28.02.2018 r. prosimy zgłosić dziecko do świetlicy szkolnej na rok szkolny 2018/2019
Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej
I. Dane osobowe dziecka
|
Imiona i nazwisko |
|
|
Klasa (w roku szkolnym 2018/20189 |
|
|
Data i miejsce urodzenia |
|
|
Miejsce zamieszkania
|
|
II. Dane osobowe rodziców (opiekunów prawnych)
|
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów prawnych) |
Numer telefonu kontaktowego
|
|
|
|
|
|
|
|
Miejsce zamieszkania rodziców (opiekunów prawnych)
|
|
|
Miejsce pracy matki
|
Pieczątka zakładu pracy |
|
Godziny pracy |
|
|
Aktualny telefon do pracy |
|
|
Miejsce pracy ojca
|
Pieczątka zakładu pracy |
|
Godziny pracy |
|
|
Aktualny telefon do pracy |
|
III. Informacje szczególne mające wpływ na przyjęcie dziecka do świetlicy
(np. dojazd szkolnym autobusem po lekcjach, rodzic samotnie wychowujący dziecko)
...........................................................................................................................................................
Informacje o przewidywanym pobycie dziecka w świetlicy:
( proszę podkreślić w jakich godzinach dziecko będzie przebywać w świetlicy szkolnej)
· 7.00 – 8.00
· Po lekcjach do 13.00
· Po lekcjach do 14.00
· Po lekcjach do 15.00
· Po lekcjach do 16.00
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………….. …………...................................
podpis matki (opiekunki prawnej) podpis ojca (opiekuna prawnego)
